Дисфункции ЖКТ
Функциональные расстройства билиарно-панкреатического тракта
В данной публикации мы исследуем вопросы анатомии, патагенеза, клиники, диагностики и лечения функциональных расстройств билиарно-панкреатического тракта.
Анотомический аспект
Билиарно-панкреатическая система состоит из протоков печени, которые сливаются и образуют правый и левый печеночные протоки впадающие в общий печеночный проток. В месте впадения расположен сфинктер Миризи. В месте перехода желчного пузыря в пузырный проток расположен сфинктер Люткенса. Пузырный проток сливаясь с общим печеночным протоком образуют общий желчный проток. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы впадают в ампулу Большого дуоденального соска со сфинктером Одди.
Функциональные расстройства билиарно-панкреатического тракта - это моторно-тоническая дисфункция желчного пузыря, желчевыводящих путей, протока поджелудочной железы, сфинктеров . Проявляются следующими синдромами: болевым, диспепсическим, астеническим, правосторонним реактивным синдромом, невротически-неврозоподобным.
Функциональные расстройства билиарно-панкреатического тракта в 90% случаев являются вторичными и возникают на фоне заболеваний ЖКТ (хронического холецистита, желчекаменной болезни, хронического гепатита, панкреатита, хронического дуоденита, при стриктуре большого дуоденального соска, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как следствие анатомических особенностей желчного пузыря таких, как наличие перетяжек, перегибов в области шейки желчного пузыря). При гормональных расстройствах: сахарном диабете, предменструальном и климактерическом синдромах, при вегетативной дистонии. Нарушение реологических свойств желчи ( застой солей желчных кислот), нарушение режима питания, изменение внутрибрюшного давления, так же приводят к функциональным расстройствам билиарно-панкреатического тракта. Функциональные расстройства билиарно-панкреатического тракта в свою очередь могут стать причиной развития хронических заболеваний ЖКТ.
В регуляции функции билиарной системы на сегментарном уровне участвует симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Последний образует подслизистое нервное сплетение Мейсснерово (скопление клеток Кохаля в области подвздошной кишки, средней части большой кривизны желудка в области большого дуоденального соска в средней части поперечно-ободочной кишки, верхней части прямой кишки в желчных протоках.) выполняющее роль водителя ритма. Водитель ритма обеспечивает синхронизированную последовательность сокращений и расслаблений гладкой мускулатуры ЖКТ. Умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. В меж пищеварительный период регулирует работу мигрирующий моторный комплекс.
Над сегментарный уровень - это гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс, который не имеет специфической дифференциации на симпатический и парасимпатический отделы. Он создает относительный баланс между деятельностью симпатических и парасимпатических структур, направленный на поддержание в организме гомеостаза; осуществляет интеграцию между вегетативными структурами, эндокринной системой, и эмоциональной сферой, формируя адаптивное поведение организма. Из гастроинтестинальных гормонов ведущая роль принадлежит холецистокинину, панкреозимину, гастрину, мотилину, глюкагону. рис.Вегетативная нервная система. 1 - кора большого полушария; 2 - гипоталамус; 3 - ресничный узел; 4 - крылонёб- ный узел; 5 - поднижнечелюстной и подъязычный узлы; 6 - ушной узел; 7 - верхний шейный симпатический узел; 8 - большой внутренностный нерв; 9 - внутренностный узел; 10 - чревное сплетение; 11 - чревные узлы; 12 - малый внутренностный нерв; 13, 14 - верхнее брыжеечное сплетение; 15 - нижнее брыжеечное сплетение; 16 - аортальное сплетение; 17 - тазовый нерв; 18 - подчревное сплетение; 19 - ресничная мышца, 20 - сфинктер зрачка; 21 - дилататор зрачка; 22 - слезная железа; 23 - железы слизистой оболочки полости носа; 24 - поднижнечелюстная железа; 25 - подъязычная железа; 26 - околоушная железа; 27 - сердце; 28 - щитовидная железа; 29 - гортань; 30 - мышцы трахеи и бронхов; 31 - легкое; 32 - желудок; 33 - печень; 34 - поджелудочная железа; 35 - надпочечник; 36 - селезенка; 37 - почка; 38 - толстая кишка; 39 - тонкая кишка; 40 - детрузор мочевого пузыря; 41 - сфинктер мочевого пузыря; 42 - половые железы; 43 - половые органы Симптомы первой группы - это сегментарные рефлекторные симптомы, они обусловлены длительным раздражением сегментарных элементов вегетативной системы иннервирующих билиарную систему.
Висцерокутанные рефлексы это когда давление на органоспецифические точки кожи вызывают боль: точка Макензи, точка Боаса, зона гиперестезии Захарьина-Геда. Симптомы второй группы - обусловлены распространением ирритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром, который обусловлен повышением тонуса скелетных мышц, сосудов кожи и внутренних органов в правой половине тела, с изменением трофики и электрического потенциала тканей, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:
- орбитальная точка Бергмана (у верхневнутреннего края орбиты);
Вовлечение над сегментарных структур; дисбаланс в серотониновой и дофаминовой системах проявляется психоэмоциональными расстройствами: астенией, депрессией, раздражительностью, замкнутостью, тревожностью, мнительностью - формируется так называемый «желчный характер».
Клинические симптомы.
Боли как правило ассоциированы с диспептическими расстройствами и обусловленны висцеро-висцеральными рефлексами. Больных беспокоят тошнота, рвота не приносящая облегчения, горечь во рту. лабильность стула, отрыжка. Методы обследования больных с функциональными расстройствами билиарно-панкреатического тракта. В амбулаторных условиях это ультрозвуковое исследование брюшной полости. Оно позволяет измерить ширину холедоха (в норме он менее 6 мм), частично исключить билиарный сладж, желчекаменную болезнь, а также оценить сократимость желчного пузыря при выполнении динамических проб с пищевыми раздражителями. ФГДС - позволяет исключить патологию желудка, двеннадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска. Наиболее современным методом исследования пациентов с ФРБПТ является проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, применяемой также со стимуляцией секретином. Секретин усиливает секрецию панкреатического сока и отделение желчи, что обеспечивает хорошую визуализацию протоков. Данное исследование существенно безопаснее, чем инвазивные методы. Экскреторная ретроградная холангиопанкреатография - проводится в стационарных условиях, является инвазивным методом. Диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря: 1. общие критерии функциональных расстройств билиарно-панкреатического тракта; 2. наличие желчного пузыря, деформация/перегиб желчного пузыря 3. снижение/увеличение фракции выброса желчного пузыря при ДГБСГ. ; 4. нормальные размеры холедоха (менее 6 мм) по данным УЗИ; 5. нормальные показатели аспартат-аминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, амилазы и липазы крови. Диагностические критерии билиарного функционального расстройства сфинктера Одди, 1.Общие критерии ФРБТ 2. повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, уровня прямого билирубина (до 2 норм ), связанное не менее чем с двумя эпизодами болей; нормальный уровень амилазы/липазы; 3. расширение холедоха до 6 мм и более по данным УЗИ; 4. отсутствие желчного пузыря или неизмененный желчный пузырь и нормальный состав пузырной желчи. Диагностические критерии панкреатического функционального расстройства сфинктера Одди: 1. общие критерии ФРБТ; 2. неизмененный желчный пузырь наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ; или отсутствие желчного пузыря. 3. отсутствие изменений поджелудочной железы по данным УЗИ (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). 4. повышение активности амилазы/липазы крови, связанное по времени не менее чем с двумя эпизодами болей; В Римских критериях III пересмотра (2006 г.) функциональные расстройства биллиарного тракта обозначены как «Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди» и включают: • функциональное расстройство желчного пузыря (ФРЖП) Е1; • функциональное расстройство сфинктера Одди (ФРСО), которое, в свою очередь, подразделается на функциональное расстройство сфинктера Одди (СО) билиарного типа (ФБРСО) - Е2, и функциональное расстройство СО панкреатического типа - Е3. Формулировка диагноза ФРБТ При постановке диагноза ФРБТ важны следующие характеристики: • тип ФРБТ (ФРЖП, ФРСО: билиарный или панкреатический тип); • деформация ЖП, наличие гипер/гипомоторики; • факт холецистэктомии; • наличие сопутствующей патологии.
Примеры формулировки диагноза:
1. Деформация тела ЖП. Функциональное расстройство ЖП по гипомоторному типу. Правосторонний ирритативный синдром. Астенический синдром. 2. ЖКБ. Холецистэктомия в 2004 г. Функциональное панкреатическое расстройство.
Несмотря на отсутствие органической паталогии билиарно-панкреатического тракта, рекомендуется проводить комплексное лечение для предотвращения развития более серьезных паталогий билиарно-панкреатического тракта.
При проведении данного исследования были использованы следующие материалы:
Литература : А так же материалы сайтов: 1. http://lekmed.ru/info/literatura/zabolevaniya-zhelchevyvodyaschih-putey-3.html
Врач терапевт Новокрещенова Светлана Александровна
Короткая ссылка на новость: https://altaimed.info/~eWFA0
|